お問い合わせ申込みのご案内

当院での健康診断・人間ドックをご希望の方は、下記フォームにご記入の上、送信をお願いします。

お申込みに際してのお願い
①ご予約は７営業日前までにお願いします。
②お急ぎの場合は、お電話にてご予約ください。
③健診結果は、1週間から10日程度お時間をいただきますので、ご了承ください。

又、健診・人間ドックについてご質問等がございましたら下記アドレス（ページ最下部）までご連絡お願いします。

お電話又は窓口でのお問合せ・申込みも受け付けています。
受付時間　8：30～17：00

お申込フォーム

[必須]アイコンの項目は必ず入力ください。メールアドレス・電話番号はお間違えのない様、ご入力ください。

個人・企業団体	選択してください 個人 法人
健診分類	選択してください 定期健康診断A 定期健康診断B 協会けんぽ生活習慣病健診 日帰りドック 佐世保市がん検診 特殊健康診断 その他の健康診断 　　　健康診断の検診項目が不明の場合は "その他の健康診断"を選んでください
ご希望日	第一希望 第二希望 ※和暦にてご記入ください。記入例（令和26.1.31）
お名前
ふりがな
性別	男性 女性
生年月日	明治 大正 昭和 平成 ※和暦にてご記入ください。記入例（51.7.20）
企業・団体名
ご担当者
受診人数	男性名　女性名
メールアドレス
電話番号	記入例（0956-58-5900）
FAX番号	記入例（0956-58-5900）
郵便番号	記入例（8570000）
住所
追加検査・ご質問等 備考欄

必要事項をご記入いただき、「上記内容で送信する」ボタンを押してください。

※フォーム送信後、入力確認のメールを送信いたしております。
　確認のメールが、まれに迷惑メールフォルダに届く事例が発生しております。
　お手数ですが、迷惑メールのフォルダもご確認ください。

出来るだけ、上記入力フォームでのお申し込みをお願いします。

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